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Planos Regulamentados Lei 9.656/98 – ANS
REDE CREDENCIADA
PORTAL TISSManuais de preenchimento e as instruções do Padrão TISS:
http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar
Informações para dúvidas e esclarecimentos:
Coordenador TISS: Fabrício R. Calino
Telefone: (32) 2101-5600
e-mail: ame.info@terra.com.br
Suplente TISS: Letícia Grigoli da Cruz
Telefone: (32) 2101-5600
e-mail: ame.info@terra.com.br
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INFORMAÇÕES
APRESENTAÇÃO – TISS
A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar – TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.
O tema reveste-se de grande importância para o setor, tendo em vista que alguns segmentos do mercado já haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores, já que o preenchimento de grande variedade de formulários utilizada por cada operadora e os demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos exigem intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços.
Além disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são conseqüências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis.
A informação, ferramenta fundamental para o setor de saúde suplementar, norteia avaliações clínicas, epidemiológicas e gerenciais, orienta decisões e planejamentos, embasa as estatísticas da ANS e de outros órgãos governamentais.
A proposta da ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos sistemas de informação em saúde hoje existentes, possibilitando melhorias na utilização das informações coletadas.
BENEFÍCIOS
A padronização e a troca eletrônica de informações em saúde suplementar trazem inúmeros benefícios, entre os quais:
– aprimoram a comunicação entre os atores do setor – reduzem o uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde
– facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde
– favorecem a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde
– reduzem custos administrativos
– melhoram a qualidade da assistência à saúde
– possibilitam comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.
A ANS disponibilizará um sistema computacional gratuito que possibilitará a troca eletrônica, agregando facilidades para verificação da produção médica, controle de pagamentos, glosas e contratos, valoração de guias, além da emissão de relatórios utilizados para a entrada de parâmetros do SIP (Sistema de Informações de Produtos) e do SIB (Sistema de Informações de Beneficiários), ambos da ANS, contribuindo, assim, com o atendimento dessas normas por parte das operadoras.
A utilização desse sistema computacional será opcional e seu objetivo é atender operadoras e prestadores de serviços que não tenham sistemas próprios para se adequarem ao padrão de comunicação da Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS.
CONCEITOS E DEFINIÇÕES
Demonstrativo de retorno: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador;
Estrutura da transação eletrônica: modelo eletrônico formal das transações correspondentes das guias e do demonstrativo de retorno do padrão TISS;
Eventos assistenciais: consultas médicas ou de quaisquer outras especialidades de nível superior; utilização de serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; solicitação e autorização de internação hospitalar; internação hospitalar e tratamento odontológico;
Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora;
Informação de saúde identificada individualmente: qualquer informação sobre o beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde;
Operadoras de plano privado de assistência à saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde;
Padrão de comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado e os sistemas de informação dos prestadores;
Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos assistenciais realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica;
Padrão de representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS;
Padrão TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar – define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade;
Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do beneficiário;
Prestadores de serviços de saúde: pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde;
POR QUE PADRONIZAR?
1 – O que se entende por TISS? [março 2006]
Entende-se por TISS o padrão estabelecido pela ANS para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras a fim de aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde suplementar. A Resolução Normativa nº 114/2005 determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço.
2 – Por que adotar um padrão eletrônico nacional para a troca de informação entre operadoras e prestadores de serviço? [março 2006]
A ANS e as operadoras de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de serviço concordam que a adoção de padrões eletrônicos para a Troca de Informação em Saúde Suplementar simplificará significativamente os processos envolvidos no sistema de saúde suplementar. Isto resultará na redução de custos administrativos tanto para as operadoras quanto para os prestadores de serviço. Atualmente existem diversos padrões de guias e de transações eletrônicas e, com a adoção de um padrão único nacional, os prestadores de serviço poderão submeter a mesma guia/transação para qualquer operadora.
3 – O que faz parte do padrão TISS? [março 2006]
O padrão contempla as guias (modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora), os demonstrativos de retorno e as transações eletrônicas.
4 – Quem deverá adotar o padrão TISS? [março 2006]
Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão adotar o padrão TISS, exceto as operadoras classificadas como administradoras de plano. Os prestadores de serviço adotarão o padrão TISS e são divididos em 3 grupos: grupo 1: hospitais gerais, hospitais especializados, hospitais/dia–isolado, pronto-socorro especializado e pronto-socorro geral; grupo 2: clínica especializada/ambulatório de especialidade (inclusive odontológica); unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado); unidade móvel de nível pré-hospitalar – urgência/emergência; unidade móvel fluvial; unidade móvel terrestre e policlínica; grupo 3: consultório isolado, consultório odontológico isolado e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
5 – Como devo proceder se minha operadora/rede credenciada se negar a cumprir o padrão TISS? [maio 2007]
Qualquer entidade que se negar a cumprir o padrão TISS está sujeita as penalidades constantes nas Resoluções Normativas que dispõem sobre o padrão. Quando uma entidade se negar a cumprir o padrão deve ser notificada a ANS por seus pares através de oficio para que sejam tomadas providências cabíveis. Vale lembrar que o padrão TISS é resultado de uma parceria da ANS com o setor de saúde suplementar. Não há porque não adotar.
6 – De que forma as informações serão enviadas para a ANS pelos prestadores? [maio 2007]
Nenhum tipo de informação será enviado para a ANS pelos prestadores. O padrão TISS é implementado nas informações trocadas entre prestadores de serviços e operadoras de planos de saúde, sem que haja nenhum tipo de intermediação da ANS.
7 – Operadoras e prestadores pertencentes ao mesmo grupo são obrigadas a adotar o padrão TISS? [maio 2007]
Sim. Sempre que se configurar uma troca de informações entre operadoras e prestadores deve ser respeitado o padrão TISS, independente de serem entidades ligadas ao mesmo grupo.
